J’imprime mon formulaire que je transmettrai en main propre le jour de mon RDV.

1 Step 1
INTERROGATOIRE MÉDICAL
Cochez la case correspondante
Avez-vous des problèmes cardiaques ?
Si oui lesquels :
Avez-vous de l’hypertension ?
Prenez-vous des anti-coagulants ?
Avez-vous un virus du type hépatite B, C ou HIV ?
Avez-vous suivi un traitement de radiothérapie ?
Avez-vous suivi un traitement de chimiothérapie ?
Avez-vous pris des biphosphonatesmédicaments utilisés contre l’ostéoporose et en cancérologie
Avez-vous du diabète ?
Si oui : Votre diabète est-il équilibré ?
Avez-vous de l’asthme ?
Souffrez-vous de xérostomie (bouche sèche) ?
Avez-vous déjà eu un Herpès ?
Avez-vous fait des crises d’épilepsie ?
Fumez-vous ?
Si oui :
Combien de fois par jour vous lavez-vous les dents ?
Faites vous des allergies ?
Prenez vous des médicaments ?(Photocopie de vos ordonnances si + de 5 médicaments)
Avez-vous eu des problèmes de sinus ?
Avez vu eu un Rhumatisme Articulaire Aigu ?
Avez-vous eu un Accident Vasculaire Cérébral ?
Avez-vous des problèmes d’estomac, des ulcères ?
Etes-vous ou pourriez vous être enceinte ?
Allaitez-vous ?
Ce questionnaire pourra être complété pendant la consultation.
Signature
Signez ici
J’ai rempli sincèrement ce questionnaire et certifie sur l’honneur que les renseignements donnés sont exacts.
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